白血病の再発について

再発とは? 寛解とは?

日本におけるALLの初回治療後5年後の累計再発率は、およそ25〜30%と予測される。「寛解」と「治癒」との差は誰にもわからない。5年から10年たったら治癒したことになると話す医師や、10年過ぎても治癒したとは言わない医師もいる。再発とは寛解の繰り返し。寛解を維持することが治癒につながる。

再発部位と時期の定義・リスク分類

再発部位

髄外単独再発の場合は治りやすい。

診断から再発までの期間

再発時期が早いほど難しい。(はじめから薬が効きにくい、腫瘍細胞の増殖速度が速いことが考えられる)

再発後リスク分類

ドイツBFM研究のリスク分類表
(SR:標準リスク、IR:中間リスク、HR:高リスク)

小児白血病・リンパ腫の診療ガイドライン 2007年版 (2007)より

再発のメカニズム

白血病細胞の耐性化
もともと、ある抗がん剤に効かなかったり、多くの抗がん剤が効かない。または治療中に抗がん剤が効かなくなること。(抗がん剤をいったん取り入れるが、吐き出してしまうため効かなかったり、いろんな薬を使っても肝臓で壊してしまうために効かない。)
不適切な(不十分?)診断・治療
不適切な診断とは、急性混合型白血病、分類不能型白血病などはリンパ性の成分と骨髄性の成分を持っているため診断がつきにくいことがある。または年齢や白血球数が層別化ラインぎりぎりの場合、治療を弱くしたり期間を短くして強さを変えると再発の原因になる。
ロイケリンやメソトレキセートの薬剤代謝の個人差
ロイケリンをなかなか分解できない場合、量を少なくしても骨髄抑制が強くかかる(よく吸収される)。肝臓で分解されないのでいつまでも体に残ってしまう。よく代謝する人と比べると、骨髄抑制が強い人ほど再発率が少ない。治療中は白血球が2千〜3千に維持できるようにロイケリンを飲む。減らした場合に再発のリスクが増えないかと心配する人もいるが、白血球さえあれば大丈夫。
治療の修飾・中断
頭蓋放射線照射の省略、感染症・膵炎による治療中断。

再発急性リンパ性白血病の治療法

再発だから治療を強くすれば言いかというものでもない。晩期障害が極力出ないように、それでも効果があるような治療を選択したい。セカンドオピニオンを利用してみるのもひとつの手段である。

ドイツBMF研究によると、「再発後リスク分類」のIR:中間リスク群でHLA一致血縁者がいる場合は、同種造血幹細胞移植を考慮する。また、再発後の寛解導入療法初期の微笑残存病変(MRD)が陰性の場合は、化学療法でのよ後が良好であることから、後期骨髄再発例の移植適応の決定にMRD所見が参考となる。HR:高リスク群では、非血縁者ドナーを含めた同種骨髄移植が推奨される。

中枢神経単独再発では髄注を定期的に施行し、全身科学療法および頭蓋脊髄放射線治療が行われてきた。骨髄との同時再発の場合は、造血幹細胞移植を含んだ治療が行われている。睾丸単独再発では全身化学療法に加えて、両側睾丸への放射線照射を行う。治療終了時の睾丸生検では、再発の早期発見はできない。

参考